Presentato al 30° Congresso Nazionale CIPOMO il documento CIPOMO–FNOMCeO sulla transizione ospedale–territorio
Tumori, le cinque ‘leve’ per integrare gli ospedali con il territorio.
Governance, cartella clinica e piani di cura per quasi 4 milioni di pazienti
Le esperienze già documentate mostrano che modelli territoriali possono migliorare la vita dei pazienti, e anche ridurre spostamenti, frammentazione e impatto ambientale
ROMA – Giovedì 12 marzo 2026 – In Italia oltre 3,7 milioni di persone vivono dopo una diagnosi di tumore e ogni anno si registrano circa 390 mila nuovi casi. Per molte di loro il problema non è solo clinico. È organizzativo: accessi ripetuti agli hub, passaggi tra servizi non sempre coordinati, follow-up disomogenei, informazioni che non viaggiano insieme alla persona. Oltre a costi sempre più insostenibili per chi è costretto a spostamenti frequenti, talvolta anche fuori Regione e non solo in giornata. È su questo terreno che interviene il documento “Transizione Ospedale–Territorio in Oncologia”, elaborato dal Gruppo di Lavoro CIPOMO–FNOMCeO, condiviso con FIMMG (Federazione Italiana Medici di Medicina Generale) e SUMAI (Sindacato Unico Medicina Ambulatoriale Italiana e Professionalità dell’Area Sanitaria), e presentato al 30° Congresso Nazionale CIPOMO, che si conclude oggi a Roma. Il testo non si limita a ribadire la necessità di una rete. Indica cinque scelte strutturali che, se applicate, modificano concretamente il percorso assistenziale. Il documento sarà ora condiviso con AGENAS e Ministero della Salute, con l’obiettivo di tradurre le cinque leve operative in indirizzi applicativi per le Reti Oncologiche Regionali, già indicati e dei quali non si potrà non tenere conto.
“La transizione ospedale-territorio in oncologia è un processo cruciale e sempre più necessario per garantire continuità assistenziale e migliore qualità di vita, anche alla luce della cronicizzazione di molte malattie tumorali e della riduzione dei posti letto ospedalieri”, spiega Paolo Tralongo, presidente CIPOMO. “Accompagnare la persona in tutte le fasi della malattia, dalla diagnosi al follow-up fino alle cure di fine vita – aggiunge Filippo Anelli, presidente FNOMCeO – richiede una forte integrazione tra strutture ospedaliere e servizi territoriali, dai Medici di Medicina Generale alle Case della Comunità, fino all’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). L’obiettivo è costruire un continuum assistenziale guidato da un gruppo multidisciplinare e multiprofessionale, capace di garantire appropriatezza delle cure e sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale”. “Per il medico di medicina generale – osservano Silvestro Scotti, segretario nazionale FIMMG e Letizia Angeli che per ne ha seguito il progetto – la presa in carico del paziente oncologico non si esaurisce nella fase ospedaliera. Sempre più persone vivono a lungo dopo una diagnosi di tumore e hanno bisogno di un follow-up continuo e della gestione degli effetti delle terapie nella vita quotidiana. Il medico di famiglia rappresenta il riferimento stabile per la persona, ma questo ruolo può funzionare davvero solo dentro una reale integrazione con oncologi e servizi territoriali”.
Le cinque leve operative – Dall’analisi dei principali documenti nazionali e delle esperienze territoriali sono state individuate cinque leve operative per rendere concreta l’integrazione tra ospedale e territorio:
- Governance unica delle Reti Oncologiche: una cabina di regia regionale responsabile dell’intero percorso assistenziale, con standard omogenei e monitoraggio degli esiti.
- PDTA vincolanti: percorsi formalmente adottati e applicati in tutti i setting assistenziali, con tempi e responsabilità chiaramente definiti.
- Integrazione del Medico di Medicina Generale: accesso alla cartella clinica oncologica unica e ruolo attivo nel follow-up e nella gestione delle problematiche minori.
- Oncologo transmurale: figura ponte tra ospedale e territorio, attiva anche nelle Case e negli Ospedali di Comunità
- Care Plan (piani di cura) per la lungovivenza: un piano strutturato che definisce follow-up, prevenzione, gestione degli effetti tardivi e servizi di supporto.
Il nodo degli spostamenti: tempo, chilometri, impatto ambientale – Il tema della prossimità non è solo teorico. Un modello territoriale già documentato, attivo a Piacenza tra il 2017 e il 2022, ha coinvolto 2.132 pazienti e ha consentito di evitare complessivamente 1,97 milioni di chilometri di spostamenti, con una riduzione stimata di 241 tonnellate di CO₂. Il dato non è una proiezione, ma un’esperienza reale. Tradotto su base annua, significa circa 150 chilometri risparmiabili per paziente ogni anno grazie a una diversa organizzazione dell’assistenza. Partendo da questo valore medio, e considerando che in Italia le persone in trattamento attivo o nei primi anni di follow-up sono stimabili in circa 500 mila ogni anno, l’estensione omogenea di modelli analoghi potrebbe tradursi in oltre 70 milioni di chilometri risparmiabili ogni anno a livello nazionale. Non si tratta di una previsione teorica, ma della proiezione di un’esperienza già documentata. Questo rende misurabile il beneficio organizzativo in termini di tempo, costi indiretti e impatto ambientale.
Digitalizzazione e qualità misurabile – La cartella clinica unica interoperabile, integrata nel Fascicolo Sanitario Elettronico, è indicata come condizione abilitante dell’integrazione. Senza interoperabilità, la rete resta formale. Il documento prevede inoltre il monitoraggio sistematico di indicatori di processo ed esito, comprese le misure riportate direttamente dalle persone (PROMs e PREMs), e il controllo dei tempi di attesa come parametro di equità.
Equità e sostenibilità – “Ridurre le differenze territoriali – spiega Giovanni Pietro Iannello, responsabile del progetto per CIPOMO – significa garantire che l’accesso ai servizi non dipenda dal luogo di residenza. La sostenibilità viene declinata su tre dimensioni: uso appropriato delle risorse, riduzione degli spostamenti evitabili, valorizzazione delle competenze professionali”. “La sfida, oggi – conclude Tralongo – non è più dire che ospedale e territorio devono parlarsi, ma garantire che lo facciano davvero e con regole uguali per tutti. Questo significa rendere obbligatori i percorsi di cura, chiarire chi è responsabile delle decisioni, integrare pienamente il medico di famiglia e usare strumenti condivisi come la cartella clinica unica e il Care Plan. Solo così possiamo ridurre disuguaglianze tra regioni, evitare spostamenti inutili e assicurare a ogni persona un percorso chiaro, continuo e misurabile”.
